Аббревиатуры ОМС и ДМС появились в русском лексиконе сравнительно недавно - всего двадцать лет тому назад. В советские времена ни обязательного медицинского страхования (ОМС) ни добровольного медицинского страхования (ДМС) в нашей стране просто не существовало. Летом 1991 года вышел “Закон о медицинском страховании граждан РФ”, согласно которому "обязательное медицинское страхование является всеобщим для населения РСФСР и реализуется в соответствии с программами обязательного медицинского страхования, которые гарантируют объем и условия оказания медицинской и лекарственной помощи гражданам. Добровольное медицинское страхование осуществляется на основе программ добровольного медицинского страхования и обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских и иных услуг сверх установленных программ обязательного медицинского страхования". То есть, обязательное медицинское страхование предоставляет гражданам гарантируемый минимум бесплатных медицинских услуг, а добровольное страхование - сверх этого минимума. Разумеется, разработчики этого закона "не изобретали велосипеда" — за образец была взята похожая по структуре система финансирования здравоохранения, успешно действующая во многих европейских странах. Сейчас уже очевидно, что принятая в нашей стране система ОМС имеет множество существенных недостатков и не соответствует современной ситуации в области здравоохранения, где значительно выросла  доля частной медицины, да и требования пациентов к качеству медицинских услуг стали приближаться к европейским.  9 июля 2010 года Государственной  думой был принят в первом чтении новый законопроект "Об обязательном медицинском страховании в РФ". О том, что несет в себе новый закон, и об отношениях с этим двумя системами страхования рассказывают руководители клиник, входящих в "Ассоциацию частных клиник Санкт-Петербурга".


Татьяна Романюк, генеральный директор клиники "ЕМС":

Новый законопроект  является в некотором роде революционным, хотя и не до конца отражающим попытку обеспечить рыночные отношения, направленные на повышение эффективности управления системой ОМС, улучшение качества услуг,  предоставляемых гражданам страховыми компаниями (СМО) и медицинскими учреждениями,  за счет попытки ввести элементы конкуренции в борьбе за пациента. Теперь, согласно законопроекту, пациент сможет выбирать СМО, лечебное учреждение и врача, причем, в систему ОМС планируется допустить частные клиники. Планируется переход на одноканальное финансирование через тарифы ОМС (предполагается, что кроме традиционных пяти статей затрат на оплату труда, начисления на ФОТ, медикаментов и перевязочных средств, мягкого инвентаря и продуктов питания, в структуре тарифов будут также учитываться коммунальные услуги, услуги связи, транспортные услуги, оплата программного обеспечения, прочих материальных затрат и услуг, включая  оборудование стоимостью  до 100 тыс. руб. Т.е. практически все фактические издержки, кроме инвестиционных. Но при этом 2% от страховых взносов, которые будут направляться в Федеральный фонд, будут использоваться исключительно на развитие материально-технической базы ЛПУ  (строительство новых и реконструкцию старых клиник, закупку дорогостоящего медицинского оборудования). К сожалению, опять речь не идет о рентабельности учреждений здравоохранения и самостоятельном принятии решений о развитии материально -технической базы, по-прежнему будет плановое распределение средств среди только государственных клиник, частные клиники по прежнему воспринимаются как несущественная часть общественного здравоохранения, но хорошо, что признается важность их участия. Плохо, что  тариф для частных клиник не предусматривает амортизацию основных средств (это не учли, так как государственная собственность, согласно налоговому кодексу, не подлежит амортизации),  что делает участие частных клиник в системе ОМС по-прежнему непривлекательным. Правильно было бы закладывать в стоимость тарифа для госучреждений сумму износа основных средств и аккумулировать данную сумму для конкретного ЛПУ, чтобы оно самостоятельно и своевременно могло обновлять свое оборудование, а для частных клиник – амортизацию.

В существующей редакции данный законопроект не вызывает оптимизма у большинства СМО, так как приведет только к переделу рынка и распределению застрахованных граждан среди 5-6 крупнейших игроков. Механизм прост: в срок до 31 декабря 2013 г. все граждане России должны выбрать себе СМО и подать заявление соответствующего образца. Те, кто этого не сделает, так называемые «молчуны», автоматически будут распределены среди трех крупнейших СМО. Понятно, что таких «молчунов» будет много, так как у граждан нет стимула делать выбор, ведь для них ничто не изменится:  клиники те же, программа госгарантий единая для всех, деньги граждане сами не платят и даже не понимают, о каких суммах страховых премий идет речь и кто за это платит. Они не получают выгод  от экономии в связи с необращением за медицинской помощью (да и выбор лечебного учреждения и врача сделать не могут, так как не обладают информацией о качестве их услуг). Нет у граждан и мотивации делать выбор СМО. Поэтому все СМО, которые не вошли в тройку крупнейших, автоматически потеряют большую часть своих клиентов.  В этой связи ФАС подготовил поправки к законопроекту, предложив либо проводить конкурс среди страховщиков на предмет их финансовой устойчивости (хотя не понятно, как может СМО, допущенная к ОМС, быть финансово неустойчивой), либо пациент должен делать выбор в момент посещения врача в ЛПУ, т.е. видимо, по замыслу авторов поправки из ФАС, врач или ЛПУ будут рекомендовать  ту СМО, с которой им комфортнее работать.

Закон очень жестко нормирует сроки оплат страховых взносов и финансовые взаимоотношения между страхователями, страховщиком и СМО, но сроки оплаты счетов лечебных учреждений почему- то остались за пределами закона, т.е. нормируются по-прежнему договором между СМО и ЛПУ, что представляется представителям  лечебных учреждений неоправданным. Хотя надо отдать должное авторам законопроекта, что теперь ТФОМС будет в течение 25 дней обеспечивать оплату счетов ЛПУ за пациентов, в отношении которых у ЛПУ не заключен договор страхования ни с одной СМО.

Согласно законопроекту, страхователями являются: работодатели  - для работающего населения, региональные органы власти – для неработающих граждан.
Страховщики  – Федеральный фонд ОМС и территориальные фонды ОМС, СМО – не являются страховщиками в классическом понимании, не несут риски, их задача – выдавать полисы и из средств, полученных от территориального фонда согласно расчетному подушевому нормативу, управлять этими средствами, т.е. проводить медико-экономическую экспертизу счетов ЛПУ, оплачивать их услуги, проводить экспертизу качества и  требовать с ЛПУ уплаты штрафных санкций в связи с нарушением сроков, объемов и качества оказанной помощи застрахованному гражданину, рассматривать жалобы граждан, предоставлять им юридические услуги, вплоть до участия в суде в их интересах против ЛПУ. Страховщики также обязаны предоставлять гражданам информацию о том, где и как лучше лечить их заболевание, т.е по сути страховщики предоставляют сервисные управленческие услуги и, конкурируя за клиента,  должны стремиться предоставлять такие услуги максимально высокого качества. При этом их услуги оплачиваются в размере 1,5% от суммы денежных средств, которыми управляют страховщики, т.е. средств, поступивших из территориальных фондов, штрафных санкций, поступивших от ЛПУ по результатам экспертиз. Кроме того, в новом законопроекте страховщик имеет право взыскать с застрахованного лица денежные средства в связи с нарушением им предписанного врачом  медицинского режима, если в связи с ухудшением течения болезни это повлекло дополнительные издержки фонда социального страхования и фонда ОМС. Т.е. согласно законопроекту, СМО выгодно проводить жесткую экспертизу, чтобы увеличивать свои доходы. (Смешно!  1,5% от суммы неоплаты счета ЛПУ, т.е если сняли 10 тыс. руб. в месяц с одного ЛПУ, то заработали 150 рублей) .

Свобода выбора врача и ЛПУ с учетом данного законопроекта является условной, гражданин может выбрать базовое ЛПУ для амбулаторного лечения, по-видимому, только один раз в год, также как и СМО. Пациент не может выбрать уролога в одной клинике, а офтальмолога - в другой. Оплата лечения по законченному случаю будет при этом заставлять лечащего врача назначать услуги и консультации врачей специалистов только собственного ЛПУ, чтобы деньги оставались в его учреждении, поэтому свободы выбора по-прежнему не будет, выбор будет только у лечащего врача. Пациент не обладает профессиональной информацией о специфике лечения своего заболевания, не может делать выводы о качестве услуги и квалификации врача и выбранном методе, он вынужден верить той информации, которая предоставляется его врачом (известный в экономике эффект асимметрии информации). Оценить эффективность лечения пациент может только на стадии выздоровления, а влиять на процесс  диагностики и лечения – нет. Например, настоять на консультации специалиста из другого ЛПУ у него нет права.  Но если для данного пациента лечение оказалось эффективным, то он будет доверять данному врачу и в будущем и будет рекомендовать его своим знакомым.

К положительным моментам законопроекта следует отнести:

Обеспечение предпосылок для реальной конкуренции среди СМО и лечебных учреждений. Теперь ЛПУ всех форм собственности и врачи частной практики смогут участвовать в ОМС, что будет повышать доступность медицинской помощи населению и способствовать росту качества услуг.

Полис медицинского страхования будет теперь единого образца, и его действие будет распространяться на всю территорию РФ, т.е. находясь за пределами постоянного места проживания,  можно будет обратиться по своему полису в любое лечебное учреждение.
С 1 января 2013 года скорая медицинская помощь будет обеспечиваться не за счет городского или областного бюджета, а за счет средств ОМС, что позволит и частным компаниям участвовать в оказании скорой медицинской помощи.
С 1 января 2015 года ВМП будет оплачиваться не по выделенным федеральным квотам, а из средств ОМС, что по идее должно повысить доступность квалифицированной помощи гражданам.

Система персонифицированного учета – это огромный шаг к созданию единой четкой (пока побоюсь сказать  - достоверной,  из-за сохраняющейся тенденции приписок в государственных ЛПУ, которым необходимо обеспечить план приема пациентов, чтобы выплатить оклады врачам и вспомогательному персоналу) системы статистического учета заболеваемости и смертности в различных регионах РФ,  особенно в случае успешного внедрения электронной истории болезни и электронной подписи врача.
Есть в законопроекте моменты, положительность которых поверхностна, которые при более глубоком взгляде обнаруживают те или иные противоречия и недостатки.

Выбирать СМО теперь должен будет сам гражданин. Если гражданин работоспособного возраста, то его  работодателю (спонсору, осуществляющему оплату страхового взноса, т.е. страхователю)  не нужно будет заключать договор со СМО, как прежде. Это освобождает его от дополнительной работы. Но отсутствие права выбора СМО неизбежно будет снижать качество выбора СМО работником, выбор его станет случайным, ведь именно работодатель в лице сотрудников отдела персонала мог бы собрать полную информацию о СМО и помочь выбрать  сотрудникам наиболее подходящую СМО, например, ту, у которой лучшие эксперты, или ту, у которой самые успешные юристы, или ту, у которой круглосуточный диспетчерский пульт с квалифицированными и вежливыми врачами.
Поскольку тарифы будут едиными, и не будут отражать реальные затраты ЛПУ, особенно частных, то закон не будет работать в той мере, в какой хотелось бы авторам и тем, кто сейчас заинтересован в успешном развитии национальной системы общественного здравоохранения.
Часто встречающаяся формулировка «иные источники финансирования, не запрещенные законодательством РФ» делает законопроект не конкретным, крайне размытым и свободным для трактовки, что ,по нашему мнению, не допустимо.
На фоне четких регламентов взаимодействий СМО, Фондов, страхователей и даже экспертов СМО, описанных в законопроекте, механизм и порядок выбора  застрахованным гражданином ЛПУ из числа участвующих в ОМС не раскрывается, что делает право выбора  декларативным.
Одним словом, хочется отметить, что данный закон, конечно, принимать нужно, он и так очень задержался и был нужен минимум лет пять назад, а сейчас он уже по сути своей частично устарел. Сейчас в государственных клиниках за счет разрешения платных услуг соплатежи по сути узаконены. Пациенту за деньги предлагается услуга в удобное для него время без листа ожидания, либо услуга с применением более современных технологий, расходных материалов и лекарств, которые не предусмотрены стандартами в рамках программы госгарантий. Поэтому пациент платит, но платит только в государственной клинике, так как в частной клинике, если частная клиника работает в системе ОМС такое невозможно, она не имеет право предлагать пациенту доплатить к тарифу ОМС, т.е. опять -таки имеют место неравные конкурентные условия.     

Необходимо уже сейчас вводить элементы рискового страхования хотя бы для работающего населения, предлагать различные программы сверх объемов базовой программы госгарантий с возможностью доплатить за программы, включающие лучшие клиники, в том числе частные, законодательно разрешить соплатежи (ОМС + ДМС или деньги гражданина) при оплате услуг клиник, тарифы которых выше тарифов ОМС, что сделает качественные услуги доступными более широкому кругу граждан и будет стимулировать развитие здравоохранения.

Анвара Волкова, заместитель главного врача многопрофильной клиники "Альянс Евразия Медицина":

К сожалению, для большинства частных медицинских учреждений работа в системе ОМС нерентабельна. Тарифы ОМС очень низкие, они рассчитаны на государственные клиники, и в них не входит стоимость аренды, комплектации клиники, ее оснащения, амортизации оборудования и так далее. По сравнению с государственными ЛПУ мы вынуждены за все это платить, и поэтому изначально поставлены в неравные условия, т.к. вынуждены требовать более высокую цену за медицинскую услугу.

Схема, по которой работают некоторые государственные стационары — часть опций оплачивается по системе ОМС, остальное доплачивается самим пациентом или за счет ДМС могла бы успешно применяться также и в частных клинках, но пока, за исключением крупного частного ЛПУ, такого как МСЧ№122, для частной медицины эта схема работы лишена экономической целесообразности. В итоге страховые компании с большей охотой направляют пациентов в учреждения, где можно совершить оплату части услуг по ОМС, и частные клиники этих пациентов теряют. А пациенты лишаются права выбора.

Есть страны, например, США, где медицина построена на единой системе медицинского страхования. Там большинство клиник частные, в том числе и те, что обслуживают самые малообеспеченные слои населения. Это — частные сети крупных госпиталей, которые отчитываются перед государством. Причем в самый дешевый тариф медицинской страховки, доступной любому жителю США включена и экстренная медицинская помощь,  и дорогостоящие методы лечения и обследования, такие как  шунтирование, протезирование, ангиография — все, что касается жизненно важных вмешательств  и обеспечения двигательной активности пациента. Такая «расточительность» Американских страховых компаний и «свобода выбора» для врачей обусловлены массовостью медицинского страхования, где доля бюджетного финансирования очень невелика.

Наша клиника первоначально создавалась как дочернее предприятие страховой компании "Медэкспресс", крупнейшего страховщика по ДМС в Санкт-Петербурге. Это имело сразу несколько плюсов и для страховой компании, и для клиники, и для пациентов. Добровольное страхование предполагает выбор между разными учреждениями, и "Медэкспресс" создавая свою клинику, понимал, что не все пойдут именно к нам. Но, благодаря собственному медицинскому центру, компания полностью отвечала перед клиентом за качество оказанной медицинской услуги. Ведь когда пациент идет в стороннее ЛПУ качество его лечения контролирует руководство ЛПУ, а не страховщик.
С другой стороны наши врачи получали фиксированную зарплату, и им было невыгодно "раскручивать" пациентов на дополнительные затраты. В интересах  врачей было, прежде всего, развитие собственного профессионализма — ведь у них был доступ к самым современным методикам и технологиям. Таким образом, за годы работы в клинике собралась плеяда прекрасных врачей, которая и  сейчас является нашим "золотым" потенциалом.

Идеальной, но вряд ли реализуемой в ближайшее время, мне кажется единая система страхования, построенная на четко выработанных стандартах, которые признавалась бы всеми страховыми компаниями и которым бы следовали все лечебные учреждения. Ведь многие споры между страховщиками и клиниками связаны именно с отсутствием четких стандартов в области лечения  и диагностики той или иной патологии. И несомненно, единая система медицинского страхования, приведет к процветанию страховых компаний благодаря глобальному увеличению объема застрахованных, а клиники смогут предоставить пациентам любую необходимую медицинскую помощь.

Лев Авербах, генеральный директор клиники "КОРИС":

Пока у нас никаких отношений с системой ОМС. Зато практически 70% нашей работы идет по системе ДМС. Наша клиника одна из самых интегрированных в эту систему клиник в Санкт-Петербурге, и мы работаем практически со всеми крупными страховыми компаниями города.
Как  мне известно, в новом законе прописано, что для реализации ОМС будет использоваться и частная медицина. Но здесь важно знать, по каким  тарифам. Работая со страховыми компаниями, мы согласовываем цены на конкретные медицинские услуги.
Если же говорить об идеальной ситуации в системе здравоохранения, то это, прежде всего, равенство всех хозяйствующих субъектов вне зависимости от формы собственности: к кому пришел пациент, к тому приходят и деньги, идущие вслед за ним, будь то районная больница или частная клиника.

Это сложно реализовать, но система частичного покрытия стоимости услуг частных клиник за счет ОМС вполне возможна. Например, вызов нашей скорой стоит около 5 тысяч рублей, а тариф ОМС — 1800. Так пусть эти 1800 платит государство, остальное добавляет сам пациент, или страховая компания по полису ДМС. Подобная система способствовала бы и развитию рынка медицинских услуг, и повышению конкурентоспособности, и, в конечном итоге, снижению цен.

У нас декларируется право пациента на выбор врача, лечебного учреждения. Хотелось бы, чтобы это были не просто слова — каждый должен иметь возможность обратиться не только к монополисту, в государственное ЛПУ, но и в частную клинику.

© Ассоциация частных клиник Санкт-Петербурга.
При полной или частичной перепечатке, ссылка на ресурс acspb.ru обязательна.